【事 故 回 顾】
2019年2月15日23时许，位于东莞市中堂镇吴家涌村庙水路12号的东莞市双洲纸业有限公司工作人员在进行污水调节池（事故应急池）清理作业时，发生一起气体中毒事故，造成7人死亡、2人受伤，直接经济损失约为人民币1200万元。
直接
原因
一、双洲纸业一车间污水处理班人员邹某等3人违章进入含有硫化氢气体的污水调节池内进行清淤作业，是导致事故发生的直接原因。双洲纸业污水调节池属于有限空间，相关人员违章进行有限空间作业表现在以下几点：
①作业前未采取通风措施，对氧气、有毒有害气体（硫化氢）浓度进行检测；
②在作业过程中未采取有效通风措施，且未对有限空间作业面气体浓度进行连续监测；
③作业人员未佩戴绝式正压呼吸器作业和便携式毒物报警仪。
(△双洲纸业一车间污水调节池平面布置示意图)
➤硫化氢气体的产生原因分析：
污水调节池曝气不均匀，存在连片未曝气淤泥区，未经曝气的淤泥中有机物酵解生成沼气，淤泥中的硫生成硫化氢压封于污泥中，清淤时消防高压水的剧烈扰动使硫化氢释放到池内空气中，浓度逐渐增高、扩散。
二、双洲纸业其他从业人员盲目施救导致事故伤亡的扩大。邹某等参与应急救援的人员不具备有限空间事故应急处置知识和能力，在对污水调节池内中毒人员施救时未做好自身防护，配备必要的救援器材和器具（气体检测仪，通风装备、吊升装备等）。
间接
原因
东莞市双洲纸业有限公司安全生产主体责任、安全生产管理制度、安全生产隐患排查治理工作不落实，有限空间作业应急救援预案编制不完善、应急演练缺失，专项安全培训不到位。
根据相关法律条例规定
建议对中堂镇“2·15”较大中毒事故
有关责任人员及单位作如下处理：
★建议对莫某等6名事故责任人员移送司法机关处理；
★建议对吴某等4名事故属地社区有关人员给予党政处理；
★建议对陈某等2名地方政府有关人员给予政务处理；
★建议对东莞市双洲纸业有限公司、莫某给予行政处罚；
事故前不做好安全管理工作，
事故后被判刑再后悔也晚了！
(网络图片)
有限空间作业“七不”原则：
☒未经风险辨识不作业
☒未经通风和检测合格不作业
☒不佩戴劳动防护用品不作业
☒没有监护不作业
☒电气设备不符合规定不作业
☒未经审批不作业
☒未经培训演练不作业
附件：有限空间管理文件汇编
生产安全事故应急处置卡参考模板
有限空间
（一）说明
由于有限空间涉及到的行业较多（包括了冶金、有色、建材、机械、轻工、纺织、烟草等）而风险又较为类似，因此本参考模板不选择特定行业，直接针对有限空间岗位风险编制应急处置卡参考模板。
（二）《应急指挥机构应急处置卡参考模板》
1. 应急指挥机构
2. 应急指挥机构办公室
3. 应急总指挥
（三）《应急小组应急处置卡参考模板》
1. 技术保障组
2. 抢险救灾组
3. 医疗救护组
4. 后勤保障组
（四）《典型岗位应急处置卡参考模板》
2. 有限空间行业应急处置卡
（五）《紧急救护处置卡参考模板》
紧急救护为基本常识，提倡企业员工掌握急救知识。本紧急救护处置卡，列出了紧急救护基本操作要点。企业应做好内部培训，发挥紧急救护处置卡的作用。紧急救护应由受过专业训练，具有相应技能（证书）的人员实施。
紧急救护处置卡
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