一、事故发生经过
2019年11月28日16时20分许，深圳市华龙盛纸品有限公司员工徐某在操作单张纸上光机（俗称“过油机”）时，未进行正当操作，导致其衣领被缠绕在传动轴上，传动轴不断旋转使衣领收紧，最终窒息死亡。
二、事故发生原因
1. 徐某在未断电停机的情况下，违章进入输纸机并站在托纸板上作业，其上衣不慎被卷到机器里面，造成事故发生。
2. 该机传动轴上的固定销突出，此风险点未能做出警告及预防，该风险点未加装防护套，人在接近高速旋转的传动轴时衣服存在被缠绕的风险。
3.操作人员在进行非正常作业（如维修、机械故障/异常处理等）未切断电源；未能请合乎标准的生产厂家进行设备维修及零部件更换，工人安全意识极为淡薄。
三、事故预防要求
1、企业要认真组织员工开展安全生产全员培训，加大对企业负责人、安全管理人员、技术工人的安全生产培训力度。企业主要负责人及安全管理人员要及时进行自查自纠，认真梳理在生产过程中的风险点，逐一进行风险辨识，提高安全生产意识，建立双重预防机制并采取进而有效的管控措施；
2、各街道安格员在检查过程中要重点针对飞速旋转（外露）及带有传动装置的设备进行逐一检查、注重细节、排除隐患，加大针对非正常作业隐患的宣讲力度；同时提高发现事故隐患的能力，对非原装（改动、改造、自行加装）的设备要求增加防护套，做到“有轮必有罩，有轴必有套”。
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